Atsisiųskite dokumentą „Savanoriškas informuotas sutikimas atlikti profilaktinius vaikų skiepus arba jų atsisakyti (rekomenduojamas pavyzdys). Atsisakymas skiepytis

Dokumento failo pavadinimas: 42211

Galimi atsisiuntimo formatai: .doc, .pdf

Failo teksto versijos dydis: 10,1 kb

Kaip atsisiųsti dokumentą?

Palaukite, kol atsisiuntimo nuorodos bus įkeltos, jos labai greitai pasirodys šioje vietoje

Kai pasirodys nuorodos, atsisiųskite reikiamą formatą

Ar radote tai, ko ieškojote?

* Spustelėję vieną iš šių mygtukų, padedate suformuoti dokumentų naudingumo įvertinimą. Ačiū!

Sutarties pavyzdys.ru- tai daugiau nei 5 tūkstančių standartinių sutarčių ir dokumentų pavyzdžių, kasdien atnaujinamų duomenų bazė ir didelė bendruomenė, vienijanti jurisprudencijos specialistus. Svetainėje yra įvairių sutarčių, sutarčių, sutarčių, ataskaitų, aktų, apskaitos ir finansinius dokumentus, klausimynus, įgaliojimus ir daugybę kitų pavyzdžių, kurių gali prireikti kiekvieno žmogaus gyvenime. Dėkojame už dalyvavimą.
Atkreipkite dėmesį, kad pateiktas dokumento pavyzdys yra tipiškas, jis atspindi esminės sąlygos, tačiau neatsižvelgiant į konkrečią situaciją. Jei tau reikia individualus dokumentas pagal jus, geriau kreiptis į kvalifikuotus specialistus.

Dokumentai, kurie taip pat gali jus sudominti:

Nors tvarkaraštis profilaktinių skiepų numatyta privaloma vakcinacija nuo daugelio ligų, jos galima atsisakyti. Gydytojai nerekomenduoja priimti tokio sprendimo be rimtos priežasties. Registruojant vaiką vaikų klinikoje, užpildoma nemažai dokumentų.

Vienas iš pirmųjų ir svarbiausių yra savanoriškas informuotas sutikimas atlikti profilaktinius vaikų skiepus arba jų atsisakyti. Tokių dokumentų pavyzdys buvo patvirtintas Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu 2009 m. Sausio 26 d. Numeriu 19n. Užpildę formą galite sutikti arba atsisakyti įprastos vakcinacijos.

Dokumentas reikalingas tam, kad:

• patvirtinti tėvų sutikimą skiepyti vaiką;
• suteikti galimybę teisėtai atsisakyti skiepų;
• patvirtinti, kad motina (tėvas, globėjas) yra informuota apie visą riziką, susijusią su atsisakymu skiepytis;
• panaikinti gydytojų atsakomybę už tėvų atsisakymą skiepyti savo kūdikį.

Sutikimas (atsisakymas) skiepytis įklijuojamas į vaiko kortelę.

Dokumentas galioja iki 18 metų. Prieš kiekvieną bakterinių ir virusinių patologijų prevenciją tėvai informuojami apie tai, kuris vaistas, nuo ko ir kada skiepys kūdikį.

Nepaisant užpildytos savanoriško informuoto sutikimo formos, prieš kiekvieną skiepijimą kūdikio atstovas papildomai reikalauja raštiško patvirtinimo manipuliavimui patvirtinti.

Kaip teisingai užpildyti mokyklos skiepijimo sutikimo formą?

Savanoriškas informuotas sutikimas išduodamas pagal formą Nr. 13849, patvirtintą Sveikatos apsaugos ministerijos 2009 m. Balandžio 28 d. Norėdami parašyti tokį dokumentą klinikoje, jie turi išduoti formą, pateikti pavyzdį užpildymui.

Prieš įvesdami informaciją į mokyklos skiepijimo sutikimo dokumentą, turite nuspręsti, kuris vaikas bus skiepytas: viskas pagal planą ar kai kurie atskiri. Gydytojas, prieš rengdamas dokumentą, privalo informuoti apie visas vakcinas, jų naudojimo svarbą ir jų atsisakymo riziką. Jei turite klausimų, turėtumėte paklausti savo gydytojo.

Šie asmenys gali užpildyti mokyklos skiepijimo sutikimo formą:

• kūdikio tėvai;
• globėjai;
• įtėvių.

Vakcinacijos sutikimo formos pildymo taisyklės:

• nedarykite dėmių, perbraukimų, taisymų. Jūs negalite naudoti korektoriaus;
• prieš pildydami atidžiai perskaitykite formos tekstą;
• pirmoje pastraipoje nurodykite visą dokumento pildytojo vardą ir pavardę;
• QKaip teisingai parašyti savanorišką informuotą sutikimą profilaktiškai skiepytis? Visų pirma, formoje neturėtų būti klaidų ir pataisymų, antra - skiepijimo pavadinimas, kūdikio vardas, jo gimimo data. Taip pat čia būtina pabrėžti žodį „sutikti“;
• pabaigoje nurodykite užpildymo datą ir parašą;
• paskutinėje eilutėje gydytojas turi nurodyti savo duomenis (visą vardą) ir pasirašyti;
• rekomenduojama anketoje pažymėti, kad kiekvieną kartą prieš skiepijant vaiką reikalingas jo atstovo sutikimas manipuliavimui;
• dokumentas turėtų būti sudarytas dviem egzemplioriais: pirmasis variantas lieka klinikoje, antrasis - pacientui.

Taip atsitinka, kad medicinos įstaiga neišduoda specialios formos. Tokiu atveju galite parašyti pareiškimą.

Paraiškoje nurodyta ši informacija:

• vaiko atstovo paso duomenys;
• skiepijimą reglamentuojantys įstatymai;
• vakcinos pavadinimas;
• vaiko duomenys (gimimo data, vardas ir pavardė);
• sutikimas skiepytis;
• suvokimas;
• dokumento parengimo data, parašas.

Kaip teisingai parašyti atsisakymą skiepytis?

Šiandien vis daugiau tėvų nusprendžia neskiepyti. Pagrindinė to priežastis yra internetiniuose forumuose skelbiamos istorijos, kad skiepijimas sukėlė nemažai skaudžių pasekmių. Daugelis prarado pasitikėjimą vidaus medicina. Ne visi turi pakankamai pinigų skiepijimui.

Rašomas atsisakymas. Gydytojas privalo pranešti apie visas pasekmes, kurių gali tikėtis neskiepytas vaikas. Tėvai turi atidžiai priimti sprendimus. Visa atsakomybė už kūdikio sveikatą šiuo atveju tenka jo atstovui.

Svarbu mokėti teisingai parašyti atsisakymą skiepytis. Yra specialios formos, kuriose pakanka užpildyti kelias eilutes ir parašą pakeisti data. Taip atsitinka, kad jūs turite parengti paraišką ranka.

Imunizacijos atsisakymo rašymo taisyklės:

• būtinai nurodykite iniciatoriaus ir vaiko asmens duomenis (visas vardas, gimimo data, gyvenamosios vietos adresas);
• atkreipkite dėmesį į tai, kokių skiepų, kiek laiko norima atsisakyti;
• nurodykite atsisakymo pasekmių suvokimą, sprendimo svarstymą;
• pateikti nuorodas į Rusijos Federacijos federalinius įstatymus Nr. 157, 77, nurodant straipsnius ir dalis;
• prieš užpildydami formą, turite ją atidžiai išstudijuoti;
• nedaryk klaidų, nedaryk taisymų. Perbrauktas, užpildžius informaciją korektoriumi, dokumentas tampa negaliojantis;
• pabaigoje būtinai nurodykite sudarymo datą ir parašą;
• atsisakymas turėtų būti parašytas dviem variantais. Pirmasis egzempliorius saugomas medicinos įstaigoje, o antrasis - kūdikio atstovo.

Atsisakymą rašyti leidžiama bet kuriam laikotarpiui, kol vaikui sueis pilnametystė. Pakeitus sprendimą, dokumentas gali būti išduotas iš naujo.

Ar galima skiepyti vaiką be tėvų leidimo?

Jei vaikas yra nepilnametis, jie neturi teisės jo skiepyti be tėvų leidimo. Vyresnis nei 18 metų asmuo gali savarankiškai sutikti skiepytis. Kol šis amžius nepasiekiamas, tėvai ar globėjai yra atsakingi už tai.

Šiandien neretai kūdikiai skiepijami be jų atstovų pranešimo ir sutikimo. Tai prieštarauja federaliniam įstatymui Nr. 157 „Dėl infekcinių ligų imunizacijos“.

11 straipsnis dabartinis dokumentas nurodyta, kad visos vakcinacijos atliekamos tik turint informuotą savanorišką vaiko teisėtų atstovų sutikimą medicininė intervencija... Jei nepilnametis buvo paskiepytas be tėvų sutikimo arba raštu atsisakius manipuliuoti, tuomet turite parašyti skundą gydymo įstaigos vadovo vardu.

Klinika privalo atlyginti moralinę ir fizinę žalą. Jei kreipimasis į vadovą neduoda rezultatų, tuomet reikia pateikti prašymą prokuratūrai. Taip pat verta nusiųsti apeliacijos kopijas regioniniam sveikatos ar švietimo skyriui.

• aukštesnės valdžios institucijos privalės atlyginti žalą tam tikra pinigų suma. Kompensacija mokama tik remiantis teismo sprendimu;
• kaltininkas (pediatras, slaugytoja) bus patrauktas drausminių veiksmų arba administracinė atsakomybė... Jei vakcinacija padarė didelę žalą sveikatai, sukėlė negalią arba, tada pažeidėjas bus baudžiamas pagal Baudžiamąjį kodeksą.

Suaugusiųjų sutikimo dizaino šablonas skiepijimui

Daugelis tėvų nežino, kaip gauti sutikimą skiepyti savo vaiką. Ypač daug klausimų kyla, jei nėra formos. Todėl geriau naudoti įdiegtus šablonus. Juos galite rasti internete. Tačiau pageidautina paprašyti rašytinio dokumento pavyzdžio medicinos įstaigaį kurį tiekiamas toks popierius.

Žemiau pateikiama suaugusiųjų sutikimo skiepyti forma.

5 -osios mokyklos direktorius

Vasilenko A.P.

Tėvai Selivanova V.M. 1 klasės mokiniai Selivanova E.A.

Aš, Valentina Michailovna Selivanova, sutinku tai atlikti, o mano vaikas Elena Aleksandrovna Selivanova. Gavo informaciją apie skiepus. Buvau supažindintas su jo pasekmėmis ir po skiepijimo eigos ypatumais.

(parašas)

Susiję vaizdo įrašai

Alergologas imunologas aukščiausios kategorijos dėl to, ar reikalingas tėvų sutikimas skiepyti:

Taigi prieš kiekvieną nepilnamečio vaiko skiepijimą gydytojai privalo gauti raštišką jo atstovų sutikimą. Bet koks manipuliavimas yra draudžiamas ir baudžiamas įstatymu be tėvų (globėjų) leidimo.

Ginčai dėl vakcinos tikriausiai niekada neatslūgs. Per pastaruosius dvidešimt metų buvo ypač daug skiepų priešininkų. Pagrindinis jų argumentas yra tas, kad viruso, bakterijų ar jų imitacijos patekimas į organizmą yra mirtinas. Beveik visos vakcinacijos turi kontraindikacijų, ir jei į jas nekreipiate dėmesio, tai tikrai neduos jokios naudos ir sukels nepageidaujamų pasekmių. Bet jei į imunizaciją žiūrėsite protingai, galite būti tikri, kad sunkiausios ligos bus apeinamos.

Vis dėlto skiepytis ar ne - kiekvieno reikalas. Neįmanoma priversti paciento, tai netgi neteisėta. Ypač kai kalbama apie nepilnamečius. Tėvai nusprendžia už juos. Kad vaikas gautų vakciną, reikalingas sutikimas skiepytis, parengtas pagal atitinkamą modelį. Be jo nė vienas gydytojas neturi teisės atlikti jokių injekcijų.

Savanoriškas informuotas sutikimas arba atsisakymas profilaktiškai skiepyti vaikus - kas tai yra ir kodėl to reikia

Vakcinacija yra viena iš labiausiai paplitusių medicininių procedūrų rūšių, ypač invazinių. Pagal įstatymą tai atliekama tik savanoriškai, ir to negalima daryti tik gydytojo iniciatyva. Sutikimas ar nesutikimas yra dokumentas, išreiškiantis paciento nuomonę dėl skiepijimo procedūros, tam tikro vaisto įvedimo. Įstatymas patvirtino standartizuotą formą Rusijos Federacija 2009 metais.

Prieš atlikdamas procedūrą pagal skiepijimo programą, gydytojas turi duoti pacientui užpildyti dokumentą. Jis turi būti atidžiai perskaitytas. Gydytojas paaiškina galimas pasekmes skiepijimas ar atsisakymas, atlieka tyrimą, nustato, ar yra kontraindikacijų. Jei kyla abejonių dėl skiepų tinkamumo, tikslinga pasikonsultuoti su pediatru / bendrosios praktikos gydytoju ar imunologu. Užpildytas dokumentas vėliau saugomas medicininėje kortelėje ir pridedamas prie skiepijimo kortelės.

Skiepijimo kortelė yra standartizuota forma, forma 063 / m. Jame yra visa informacija apie pacientui skirtus biologinius mėginius ir skiepus. Dokumentą pildo medicinos darbuotojai, atsakingi už tokių manipuliacijų atlikimą: vaikų darželiuose, bendrosiose ir specializuotose mokyklose, gyvenamosios vietos klinikose ir pan. Archyvavimo laikotarpis yra penkeri metai. Formoje yra šie duomenys:

• paso (ar jį pakeičiančio dokumento) ar gimimo liudijimo pavardė, vardas, pavardė (vardas, pavardė), numeris, serija, data ir vieta;
• skiepijimo data;
• skiepijimo vieta;
• naudojamo vakcinos pavadinimą, paskirtą dozę;
• rezultatas (biologiniams mėginiams), vaistų reakcijos (jei yra);
• medicininio iššūkio faktas, nurodant priežastis;
• procedūros atsisakymas (reikalingi dokumentiniai įrodymai).

Jei manoma, kad manipuliuojama vaiku, sutikimą surašo jo teisėtas atstovas - vienas iš tėvų ar globėjas. Pirmiausia verta nuspręsti, ar skiepyti, ar ne. Nebūtina sutikti su visomis nacionalinio kalendoriaus numatytomis vakcinomis, kai kurių galima atsisakyti, ypač kai yra kontraindikacijų. Informuotas sutikimas saugomas vaiko kortelėje ir galioja iki vaiko pilnametystės. Prieš skiepijant kiekvieną kartą darželis ar mokykloje, tėvai gauna informaciją apie procedūros ypatybes, riziką ir galimas komplikacijas. Paprastai vaikai namo parsineša popieriaus lapą, kuriame yra ši informacija, kurio pabaigoje išreiškiamas susitarimas arba atsisakymas. Paprastai tokių manipuliacijų metu tėvai nedalyvauja, todėl pateikia papildomą raštišką leidimą arba draudimą.

Registruojant atsisakymą manipuliuoti, būtina nustatyti draudimo laikotarpį. Tai gali būti ilgiausia - iki 18 metų ar bet ko, ko norite. Pasikeitus sprendimui, šį terminą galima lengvai pakartoti.

Galite užpildyti dokumentą dėl leidimo ar draudimo:

• gebantys suaugę piliečiai;
• vaikų iki 15 metų, priklausomų nuo narkotikų, tėvai ar globėjai - iki 16 metų;
• globėjų neveiksniais piliečiais, dėl kurių teismas nusprendė, kad savarankiškas sprendimas jiems neįmanomas.

Kur gauti paraiškos formą

Savanoriškas informuotas sutikimas skiepytis, tiksliau, jo forma, pateikiamas kreipimąsi gavusioje gydymo įstaigoje. Paprastai tai yra poliklinika gyvenamojoje vietoje. Dokumentas pildomas vyriausiojo gydytojo vardu. Rekomenduojamą formą išduoda medicinos specialistas, paaiškindamas jos ypatybes. Savanoriško informuoto sutikimo skiepyti pavyzdys turi būti prieinamas bet kurioje klinikoje, kurioje atliekamos tokios manipuliacijos.

Jei forma nebuvo pateikta, asmuo turi teisę atsinešti savo, užpildytą dviem egzemplioriais. Vienas jų lieka medicinos įstaigoje, kitas - su pacientu, su užrašu, kad jis buvo užregistruotas pas vadovą.

Svarbi taisyklė - dokumentas surašomas ir patvirtinamas abiejų pusių (paciento ar jo teisėto atstovo ir sveikatos priežiūros darbuotojo) parašais tik prieš procedūrą. Pacientas (vaiko atstovas) turi užpildyti formą savo ranka. Jei tai neįmanoma dėl objektyvių priežasčių, užpildymą atlieka įstaigos darbuotojas, kuriam suteikiami specialūs įgaliojimai.

Suaugusio asmens užpildytame dokumente yra šie duomenys:

• asmeninė informacija apie pacientą: vardas, pavardė, adresas, serija, numeris, paso išdavimo vieta ir data;
• informacija apie sveikatos priežiūros darbuotoją, kuris paaiškino būsimos manipuliacijos ypatybes;
• žmonių (dažniausiai artimųjų), turinčių teisę susipažinti su informacija apie pacientą (diagnozė, ligos eiga, sveikatos būklė, vartojamų vaistų pavadinimas ir savybės), sąrašas;
• Užbaigimo data.

Dokumentą pildo atstovas nepilnametis vaikas, turėtų būti ši informacija:

• pirmose eilutėse - informacija apie tėvą ar globėją, įskaitant jų adresą ir paso informaciją;
• tekste paryškinta (pabraukta) frazė „kurios atstovas esu teisėtas“;
• vaiko asmens duomenys.

Pabaigoje forma turi būti patvirtinta paciento ir gydytojo parašais.

Formą sudaro du elementai.

1. Buvo gauta informacija apie skiepus, jų ypatybes ir skiepų poreikį.
2. Buvo gauta informacija apie tai, kas gali lemti atsisakymą.

Pirmoje pastraipoje nurodomas paciento ar jo atstovo vardas.

Antroje pastraipoje yra daugiau informacijos:

• viršutinėje eilutėje - vakcinacijos pavadinimas arba visos įprastos vakcinacijos ir Mantoux reakcijos;
• jei sutinkate, antroje eilutėje surašomas skiepijimo pavadinimas ir tekste pabrėžiama „aš savo noru sutinku“;
• atsisakymo atveju užpildoma trečia eilutė su skiepų pavadinimu ir paryškinama „atsisakyti“;
• ketvirtoje eilutėje įrašykite vaiko pavardę, vardą ir gimimo datą;
• tada turėtumėte pasirašyti eilutėje „Aš, žemiau pasirašęs / pasirašęs“.

Galite paprašyti savo sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo užpildytos sutikimo formos pavyzdžio.

Ar galima skiepyti vaiką be tėvų leidimo?

Be tėvų sutikimo skiepyti vaiką, medicinos darbuotojai neturi teisės imtis jokių veiksmų. Be to, dokumente tėvas gali nurodyti, kad nori dalyvauti procedūros metu.

Už skiepijimą be tėvų leidimo, o tuo labiau, jei atsisakoma, baudžiama patraukiant nusikaltėlius administracinei ir drausminė atsakomybė... Jei procedūra padarė didelę žalą sveikatai, atsakomybė bus baudžiamoji. Tėvai turi parašyti skundą prokuratūrai. Remiantis teismo sprendimu moralinė žala bus kompensuota.

Tačiau yra atvejų, kai manipuliavimas yra būtinas. Jie išvardyti įstatyme.

Neatidėliotina vakcinacija be dokumentuoto paciento sutikimo arba patikėtinis leidžiama šiems piliečiams:

• pavojinga aplinkai dėl esamos ligos;
• su sunkia psichine negalia;
• nusikaltėliai;
• atliekama teismo paskirta ekspertizė.

Kaip teisėtai atsisakyti skiepų

Prieš atsisakydami imunizacijos, turite žinoti šio sprendimo pasekmes. Apie tai jums pasakys sveikatos priežiūros darbuotojas. Formalizuojant atsisakymą bus galima:

• jei yra rizika užsikrėsti infekcine liga, darbdavys gali atsisakyti dirbti;
• vaikams neleidžiama lankytis švietimo įstaiga Per epidemiją;
• kai kurios šalys draudžia atvykti.

Atsisakymas yra kiekvieno asmens teisė. Jis turi būti užpildytas teisingai. Šis dokumentas bet kokia forma surašomas atskirame lape arba pasirašoma atitinkama standartinė forma.

Nė vienas gydytojas neturi teisės priversti paciento skiepytis. Jos užduotis yra papasakoti galimos rizikos ir pasekmes. Deja, dėl daugybės nesėkmių šiandien kyla įvairių ligų, apie kurias visi pamiršo, epidemijų pavojus (pavyzdžiui, tymai). Norėdami to išvengti, turite sąmoningai kreiptis į skiepijimą, pasverti privalumus ir trūkumus ir priimti sprendimą, kuris padės išlaikyti sveikatą.

Sutikimas yra dokumentas, kuris padės įrodyti tiek gydytojo, tiek paciento teisingumą komplikacijų atveju. Tai bus ypač naudinga, kai reikalai taps rimti ir ateis teismo procesas... Pildydami darbą turite atidžiai išstudijuoti turinį ir paprašyti paaiškinimo, jei yra nesuprantamų dalykų.

Savanoriškas informuotas sutikimas profilaktiškai skiepyti vaikus arba jų atsisakyti

1. Aš, toliau pasirašęs asmuo (-ai) _______________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (nepilnamečio iki 15 metų, nepilnamečio, turinčio priklausomybę nuo narkotikų iki 16 metų), pavardė, vardas, tėvo (kito teisėto atstovo) pavardė, pavardė, pavardė, pavardė 15 metų, nepilnametis, vyresnis nei 16 metų, priklausomas nuo narkotikų) __________________________________________________________ gimimo metai, (nurodykite nepilnamečio, vyresnio nei 15 metų, nepilnamečio, turinčio priklausomybę nuo narkotikų, gimimo metus nuo 16 metų), patvirtinu, kad mane informavo gydytojas: sukuriamas specifinis imunitetas infekcinėms ligoms; b) profilaktinio skiepijimo poreikis, galimos komplikacijos po skiepijimo, jo atsisakymo pasekmės; c) apie Medicininė priežiūra skiepijant, įskaitant privalomąsias Medicininė apžiūra nepilnametis iki 18 metų prieš skiepijimą (ir, jei reikia, medicininę apžiūrą), kuris yra įtrauktas į Programa valstybės garantijos teikia nemokamą medicinos pagalbą Rusijos Federacijos piliečiams ir teikiama valstybinėje ir savivaldybės įstaigos nemokama sveikatos priežiūra; d) dėl medicinos darbuotojų nurodymų vykdymo. 2. Man buvo pranešta, kad pagal 2 dalis 5 straipsnis Federalinis įstatymas 1998 m. rugsėjo 17 d. N 157-FZ "Dėl infekcinių ligų imunizacijos" *(1) prevencinių skiepų nebuvimas reiškia: draudimą piliečiams keliauti į šalis, kuriose jie laikosi pagal tarptautines sveikatos taisykles arba tarptautines sutartis Rusijos Federacija reikalauja specialių profilaktinių skiepų; laikinas atsisakymas priimti piliečius į švietimo ir sveikatos gerinimo įstaigas masinių infekcinių ligų ar epidemijų grėsmės atveju; atsisakymas priimti piliečius dirbti arba piliečių nušalinimas nuo darbo, kurio atlikimas yra susijęs su didelė rizika infekcinių ligų ( dekretas 1999 m. Liepos 15 d. Rusijos Federacijos vyriausybė N 825 „Dėl darbų, kurių įgyvendinimas susijęs su didele ligų rizika, sąrašo patvirtinimo“ užkrečiamos ligos ir reikalauja privalomų profilaktinių skiepų “ *(2)). Turėjau galimybę užduoti bet kokius klausimus ir gavau išsamius atsakymus į visus klausimus. Gavęs išsamią informaciją apie profilaktinio skiepijimo poreikį ______________________________________________, (skiepijimo pavadinimas) galimas skiepijimo reakcijas ir komplikacijas po skiepijimo, jo atsisakymo pasekmes, patvirtinu, kad suprantu visų terminų reikšmę ir: savanoriškai sutinku paskiepyti *(3) _________________________________________________________________________ (skiepijimo pavadinimas) (savanoriškai atsisakyti skiepyti ________________________________________________________________________, (skiepijimo pavadinimas) nepilnamečiui ________________________________________________________________________________________________________________________________________ (nurodykite nepilnamečio iki 15 metų / nepilnamečio narkomano pavardę, vardą, pavardę ir gimimo metus pagal 16 metų) aš, toliau pasirašęs asmuo (aya) *(4) _____________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (nepilnamečio iki 15 metų, nepilnamečio, turinčio priklausomybę narkotikams iki 16 metų, pavardė, vardas, tėvo (kito teisėto atstovo) pavardė, pavardė, pavardė, nepilnametis, vyresnis nei 15 metų, nepilnametis, turintis priklausomybę nuo narkotikų) vyresni nei 16 metų) Data ___________________ ______________________ (parašas) Liudiju, kad išsiaiškinau visus klausimus, susijusius su profilaktine skiepijimu nepilnamečiui, ir atsakiau į visus klausimus. Gydytojas ________________________ ___________ Data _______________ (pavardė, vardas, pavardė) (parašas)